산정 특례 진단비 적용 범위 및 적용 혜택

산정특례제도란 진료비 본인 부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증 난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도를 말합니다.

외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의 의료장비사용 포함)시 요양 급여 비용총액의 100분의 5를 본인이 일부 부담합니다.

본인 일부 부담금 산정특례제도는 암뿐만 아니라 뇌혈관, 심장질환도 산정 특례대상에 포함됩니다.

의료비가 급여 적용이 되는 부분이라면 자기 부담금이 아예 없거나, 혹은 5%~10% 정도만 부담하면 제도입니다.

단, 뇌혈관이나 심장질환은 보장을 30일 정도 짧은 기간만 적용해줍니다.

암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀성 난치성질환, 중증 화상, 중증치매 등이 중증질환에 속합니다.

만약 이런 질환에 걸려서 병원 치료를 받아야 하는 상황이라면 산정 특례 적용을 받을 수 있기 때문에 공단에서 의료비가 지원됩니다.

단, 주의할 점은 적용되는 의료비는 급여 부분입니다.

의료보험이 적용되는 부분에서 의료비 부담을 줄여주는 것이며, 비급여에는 적용이 되지 않습니다.

  뇌, 심장 산정특례대상 범위와 기존보험 뇌혈관진단비, 심장질환진단비 보장범위 차이

  기존 뇌혈관질환 진단비 특약이 I60 ~ I69를 포함한 것이라면 산정 특례 진단비 (뇌혈관질환) 특약은 I60~I67과 I72.0 (경동맥의 동맥류 및 박리), I77.0 (후천성 동정맥류), Q28.0~Q28.3 (순환계통의 기타 선천기형), S06 (머리내 손상)를 포함하는 것입니다.

산정 특례 진단비 (심장질환)는 심장질환(특정) 진단비보다 범위가 훨씬 넓습니다.

중증질환자(뇌혈관, 심장질환) 산정특례대상보장_산정특례진단비 (뇌/심장)

● 중증질환자(뇌혈관) 산정 특례 대상 보장

→ 보험기간 중 상해 또는 진단 확정된 질병으로 인하여 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례 대상으로 등록된 경우 가입 금액 지급, 연간 1회 한 (등록 1회당 지급)

​● 중증질환자(심장) 산정 특례 대상 보장

→ 보험기간 중 상해 또는 진단 확정된 질병으로 인하여 중증질환자 심장질환 산정 특례 대상으로 등록된 경우 가입 금액 지급, 연간 1회 한 (등록 1회당 지급)

암과 달리 뇌혈관, 심장질환은 산정 특례 등록 후 최대 30일이 경과하면 대상에서 제외됩니다. 추후 재수술, 다른 질병 진단을 받게 되면 산정 특례 재등록 절차를 거치게 됩니다. 산정 특례대상 보험금은 여러 번 등록되더라도 등록 1회당 연간 1회에 한하여 지급합니다.